Ако поне веднъж сте чакали с часове за преглед в коридор с възрастни хора, родители и малки деца, повечето от които кашлят (и докато закъснявате за работа), със сигурност сте стигали до въпросите за какво ми е личен лекар и за това ли плащам здравни вноски.
Циниците биха ви казали, че е здравословно разочарованието от здравната система да започва отрано – още от опашката пред кабинета на първото звено в системата. Но нека не бъдем цинични, а прагматични и да видим има ли смисъл от това звено и какъв е той.
Според здравните закони личният лекар (освен Спешна помощ) е единственият възможен вход в здравната система. Той трябва да познава всеки свой пациент, по възможност от раждането му до късна възраст, да проследява развитието му, да познава и да лекува възникналите заболявания и да се старае пациентът да получи всички възможни диагнози, изследвания, лечение и лекарства извън болниците, които са най-скъпата медицинска услуга. Тук е първият проблем – здравната система съвсем не е ориентирана към профилактика и предпазване от заболяване, а към лечение на болести. Най-големият процент от средствата в здравната каса отиват за лечение в болници и това няма да се промени и през тази година. А личните лекари, които са общо 4515 за цялата страна, получават за своята работа 5.6% от бюджета на здравната каса от 3.2 млрд. лв.
През миналата година има издадени общо над 13 млн. направления по данни на здравната каса. Противно на политическото говорене обаче, според което има милиони направления за всички, статистиката е различна. На всеки здравно осигурен се пада малко по-малко от едно направление годишно за преглед или изследване. Толкова. Само на хронично болните, които са 1.363 млн., лекарите са длъжни да дадат поне по две направления годишно, а на децата – да предоставят без лимит за педиатри и специалисти по детски заболявания.
Накрая трябва да се отбележат огромните задължения на личните лекари, тоновете хартия, които трябва да попълват и пазят като архив, и самото им заплащане, което трудно стига, за да се поддържа кабинетът и за допълнително обучение.
Икономика на джипито
Възможно е да мислите, че лекарят получава огромни суми, ако преглежда болно дете или вас. Нищо подобно. За всеки разболял се пациент здравната каса плаща точно 0 стотинки на личните лекари за прегледи, направления, изписване на рецепти, издаване на болнични листове и др. Ако личният лекар посети пациента у дома, това също не се заплаща. При децата всички прегледи са напълно безплатни.
Реално приходите на личните лекари са от т.нар. капитация – такса от 1.30 лв. месечно за всяко записано при тях дете, 1.05 лв. за възрастен до 65 г. и 1.40 лв. за всеки над тази възраст. Освен това лекарите получават веднъж в годината за всеки проведен профилактичен преглед по 10 лв. за възрастен и по осем или девет лева за деца и бебета. Другите възможни приходи са по веднъж на три месеца за преглед на диспансерно болен с едно заболяване – 9.50 лв., а за такъв с две – 10.50 лв., и по 4.50 за поставяне на ваксина. Разбира се, диспансерно болните посещават лекаря всеки месец за изписване на лекарства или просто за преглед, но тези прегледи не се плащат.
По принцип в графика на лекаря има предвидени часове за профилактични прегледи всеки ден и часове за домашни посещения и прегледи в кабинета. Обикновено час за преглед може да бъде запазен, но по график обикновено те са в обедните часове, когато не е удобно за работещите хора и затова те се уговарят да посетят лекаря рано сутринта или късно вечер.
Но тъй като винаги може да се случи така, че да има по-спешен пациент, чакането почти винаги е гарантирано. Личните лекари в България са недостатъчно, трябва да има поне още 500 и така средното разпределение на пациентите е такова, че неизбежно води до опашка в коридора. Средно на един личен лекар в България към края на 2015 г. се падат по 1680 пациенти. Личният лекар е длъжен да работи в практика с друг колега, ако пациентите му са над 2000. Към края на 2015 г. има 1231 лекари с листа от над 2000 души, като повечето от тях работят в малки населени места.
Ако плащате за всеки преглед, това значи че сте от малката група на пълнолетни без ТЕЛК. Те дължат по 2.90 лв. потребителска такса, но те, оказва се, не са толкова много при всеки лекар. Семейните доктори могат да разчитат на тази потребителска такса, която трябва да има съфинансиращ и основно – ограничителен характер за някои от пациентите, които всеки ден идват да си измерят кръвното например. От нея обаче са освободени почти всички пациенти – децата, хронично болните, безработните, бременните, войниците и т.н. Пенсионерите плащат по 1 лв., ако не са диспансеризирани с хронично заболяване, което е рядкост.
Разходите на лекарите са на първо място за заплатата на сестрата, с която работят. Освен това те трябва да плащат такса на практиката, която поема нощните и празничните им дежурства – по 11 стотинки на пациент. Лекарите сами плащат консумативите в кабинета – спринцовки, игли, спешен шкаф, оборудване, както и софтуера, хартията, тонера, наем на кабинета.
Ако кабинетът е в поликлиника, наем се плаща включително и за пердетата на прозорците. Между всички кабинети се разпределят и разходите за ток, парно и вода. Естествено лекарите, които обслужват няколко села например, трябва да си покриват сами разходите за транспорт, като много малко от тях получават средства за работа в непривлекателни райони. Това обяснява защо като цяло в България не достигат около 500 лични лекари.
Има, разбира се, и глоби. Такива се налагат, ако не попълнят правилно документите за извършените прегледи или не ги извършат. Има и един познат на всички парадокс – ако издадат повече направления от лимита си, здравната каса ги удържа от заплащането на личния лекар за следващия месец на основание “неправомерно получени суми”, въпреки че това е виртуална сума – просто лекарят я разпределя между пациентите си.
През миналата година личните лекари са извършили 4.389 млн. профилактични прегледа, което означава, че общо 1.7 млн. души не са ги посетили и трябва да бъдат глобени.
Догодина джипитата ще трябва да направят и още една инвестиция – за пръстови отпечатъци. Не е ясно как ще носят устройството по селата или на преглед у дома и трябва ли да носят с него принтер и компютър, за да отчетат прегледа.
Обезценяването на личния лекар
Може ли пациентът да избегне личния лекар? При сегашната система – не. Без това звено пациентът отива директно в болницата и при специалисти и си плаща частно за прегледите, независимо че е здравноосигурен. С изключение на спешните пациенти в болница се влиза с направление, издадено от личния лекар, а болничните листове се пишат също само от него.
Личният лекар е длъжен да издава всички видове медицински свидетелства, например за започване на работа, граждански брак, шофьорски курсове, за ТЕЛК, освен това трябва да изписва повечето лекарства, платени от здравната каса или да дава направления на пациентите за специалистите, които ги изписват. Големият проблем тук е, че личните лекари са сведени до дейността на чиновници, които попълват документи и лечението на хората се извършва реално другаде.
“В държавите, в които тази система работи, личните лекари извършват изключително много дейности. Манията за всяко нещо да се посещава специалист или да се ходи в болница, която съществува в България, е напълно непозната в останалите страни. Там посещението в болница е само в краен случай. Личните лекари в останалите европейски държави имат много голямо участие в лечението, имат много по-сериозно продължаващо обучение и работят по твърди алгоритми.
В България професията на личния лекар е непривлекателна заради огромната работа, ниското заплащане, липсата на перспективи за развитие и всеобщото неуважение”, коментира Юлиан Узунов, управител на консултантската компания Top Management Advisors. Той допълва, че основната маса лични лекари в страната са на възраст над 50 години, което предполага, че по-трудно могат да се адаптират към динамиката на съвременната медицина. В България няма твърди алгоритми и всеки лекар лекува едно и също заболяване, както той прецени, и за едно и също състояние се получават по няколко различни мнения. Това естествено ерозира вярата в личните лекари заедно с доста лесния достъп до специалисти в болниците.
“Пациентите не са виновни за това, че дълги години им беше внушавано, че за всяко нещо трябва направление и те могат да преценят сами какво им е. Теорията ми е, че пациентът трябва да казва от какво се оплаква, а не че идва за направление. Лекарят е достатъчно компетентен да види различни заболявания и ако прецени, че не може да се справи, да назначи изследвания и консултации с друг колега”, коментира доц. д-р Любомир Киров, председател на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари.
По време на протестите преди седмица организацията постигна споразумение със здравното министерство, но не успя да се разбере за някои от основните си искания, като например продължителността на прегледа да не бъде по-малко от 15 минути.
Какво може да се направи
Ако има сила, която да откаже възрастните хора да си мерят кръвното при лекаря всеки ден или майките на малки деца да ползват лекарска помощ за всичко, вероятно достъпът до личните лекари ще бъде много по-бърз.
Но основен проблем е недостигът на лични лекари. Основната причина е, че става въпрос за нископлатена и крайно натоварена специалност. Младите лекари са наясно, че Спешна помощ и общата практика дават най-малка перспектива за развитие и така обучаващи се за това няма. Държавата би могла да реши този въпрос, като увеличи заплащането за прегледите, стимулира лекарите да се образоват допълнително, въведе истински критерии за качество на работата им и им даде повече време за работа с пациентите, като премахне бумащината чрез електронна здравна карта, досие и електронна рецепта.
“Не е вярно и че не искаме пари. Разбира се, че искаме всички прегледи да се заплащат, а капитационните такси да се увеличат”, казва доц. Киров. “По света голяма част от приходите на лекарите идват за извършените прегледи и за профилактични програми. В България няма такива”, допълва Узунов.
Другата спешна промяна, която може да удовлетвори пациентите, е по-големи лимити за изследвания. Пациентите сами би трябвало да настояват за повече права, прегледи и изследвания срещу здравните си вноски. В момента например на хора от 46 до 65 години се полага профилактично една пълна кръвна картина, платена от касата, веднъж на пет години.
Жените трябва да отидат на мамолог по линия на касата чак на 50 години и да го правят през две години до 69 г., а после – не. С един от най-прецизните уреди за диагностика на рак например се преглеждат само пациенти с доказано заболяване, вместо той да служи и за профилактика. При нужда от ядрено-магнитен резонанс в извънболничната помощ пациентът трябва да чака поне един месец разрешение за скъпото изследване. Логично е, че всеки пациент би искал, а всеки лекар би препоръчал това да се случи по най-бързия начин, което засега е при влизане в болница.
С две думи, в момента личните лекари са предимно административно звено, претрупано с работа и с невъзможност да поеме каквито и да било допълнителни функции. Огромна част от медицинските нужди на хората се задоволяват в други звена на системата, което прави този вход задръстен и трудно изпълняващ друга функция освен пресяваща. Дори без протести от страна на пациентите е ясно, че има нужда от промяна.
http://www.capital.bg/politika_i_ikonomika
